Terveyskysymykset ovat globalisaation myötä nousseet vilkkaan julkisen keskustelun kohteiksi Intiassakin. Päättäjät, media ja keskiluokka ovat huolissaan muun muassa aidsin leviämisestä ja vaativat toimenpiteitä. Intiassakin on alettu puhua ihmisen ”oikeudesta terveyteen”. Siitäkö puhe, mistä puute?

Samaan aikaan, kun muodikkaasti korostetaan jokaisen ihmisen oikeutta terveyteen, hyvinvointia ja terveyttä luovat yhteiskunnalliset perustekijät huojuvat harjoitetun politiikan seurauksena.

Esimerkiksi ruuan hinta on 1990-luvun alussa tapahtuneen Intian talouden vapauttamisen myötä noussut. Samalla palkat ovat laskeneet ja työsuhteet muuttuneet entistä tilapäisemmiksi.

Lapsikuolleisuus, joka 1970- ja 1980-luvuilla väheni Intiassa selvästi, ei enää vähene vaan on alkanut uudestaan nousta – eritoten rikkaissa osavaltioissa, joissa työvoiman käyttöä on eniten ”tehostettu”.

Myös terveyspalvelujen saamisen kynnys on yksityistämisen myötä noussut. Vasta rahako tuo oikeuden terveyteen?

Tärkeysjärjestys heijastaa pohjoisen malleja

Lääketieteen tohtori ja tutkija Ritu Priyan mukaan Intian uusi terveyspolitiikka heijastaa pohjoisen malleja ja ulkomaalaisten rahoittajien tärkeysjärjestyksiä. Esimerkiksi vanhuusikään liittyvät sydänsairaudet ja aids saavat nykyään paljon huomiota lapsia eniten tappavien sairauksien — hengitystietulehdusten ja ripulin — kustannuksella, vaikka jälkimmäisiä olisi helppo ennaltaehkäistä toimivan julkisen terveydenhoitojärjestelmän avulla.

”Nyt tarjotaan terveydenhoidon yksityistämistä, kansalaisjärjestöjä, korkeaa teknologiaa, kohderyhmäajattelua sekä uusia priorisointeja”, hän sanoo.

Jawaharlal Nehru -yliopistossa luennoivan Priyan mukaan uudella terveyspolitiikalla voi pitkällä aikavälillä olla arvaamattomia seurauksia. Hän kertoo esimerkin terveyspolitiikan tuulien muutoksista.

Kallis teknologia vaatii oikeanlaisia potilaita

Tilastojen mukaan Intiassa eniten ihmisiä tappava tauti on ollut pitkään ja on edelleen tuberkuloosi. 1960-luvulla aloitettiin suuri kansallinen tubiohjelma. Laajoille väestöryhmille jaettiin kerran kuussa kuukauden lääkkeet, hoito kesti puolitoista vuotta ja tulokset olivat varsin hyviä.

”Sitten tubiohjelman resurssit romahtivat, kun ulkomaalaisten rahoittajien kiinnostus kohdistuikin perhesuunnitteluun. Tubilääkkeitä ei enää saatu, ja tulokset huononivat sitä mukaa. Julkisesti asia selitettiin syyttämällä potilaita vastuuttomuudesta — siitä, että nämä eivät olleet noudattaneet hoito-ohjelmaa ja olivat kykenemättömiä huolehtimaan itsestään.”

”1980-luvulla tuberkuloosin torjunnasta innostuttiin uudestaan, newyorkilaisen mallin mukaan ja Maailmanpankin rahoituksen turvin. Uudessa ohjelmassa hoitoaika oli puolet lyhyempi, mutta potilaiden edellytettiin hakevan lääkkeensä joka toinen päivä. Näin haluttiin varmistaa hoidon onnistuminen, ja koska ei luotettu potilaiden omaan vastuuntuntoon, heidän tuli niellä lääkkeensä hoitajan silmien alla.”

Jotta tehokas lääkekuuri olisi mahdollinen, potilaiden oli varmasti voitava tulla lääkepaikalle joka toinen päivä. Tämä karsi joukosta pois suuren ihmisryhmän: siirto- ja pätkätyöläiset.

”Ohjelmalla päästiin 95-prosenttiseen paranemiseen kohderyhmässä. Ongelma onkin siinä, ketkä kaikki jäivät ohjelman ulkopuolelle. Ulkopuolelle jääneiden keskuudesta tauti voi alkaa levitä uudelleen.”

”Näin ollen terveyspolitiikan nimissä voidaan oikeuttaa ihmisten lisääntyvä kontrolloiminen. Onhan kyse terveiden huolesta: entä jos tauti tarttuu minuunkin. Ei luoteta ihmisten kykyyn itse huolehtia itsestään”, Ritu Priya sanoo.

Julkiset terveyspalvelut olivat hyvät

Ennen globalisaatiota Intian julkinen terveydenhoitojärjestelmä toimi Ritu Priyan mukaan aika hyvin. Hoito oli ilmaista perusterveysklinikoilta alue- ja yliopistosairaaloihin saakka, ja eri tasot täydensivät ja motivoivat toisiaan. Ennen Ritu Priya olisi esimerkiksi koska tahansa suositellut julkista ja ilmaista All Indian Institute of Medical Sciencies -sairaalaa potilaalle kuin potilaalle.

”Enää en tiedä mitä vastata kun minulta pyydetään neuvoa. Julkisen terveydenhoidon taso on yksityispuolelle siirtyneiden työntekijöiden ja resurssien vähenemisen myötä romahtanut. Uudet yksityiset paikat ovat kalliita enkä tunne niitä. Niitä ei myöskään ole vielä arvioitu eikä niiden toimintaa säädelty. En ole varma, ovatko kaikki tutkimusmääräykset ja hoitotoimenpiteet, joita niissä annetaan, aiheellisia vai onko motiivina rahan hankkiminen.”

”On sääli, että emme ole jatkaneet julkisen terveydenhoidon — jossa toki oli puutteita –kehittämistä vaan menneet ihan toiseen suuntaan. On romutettu hyvä, olemassaoleva rakenne ja luotu tilalle uusi.”

Yksityisiä sairaaloita on syntynyt, kun Yhdysvalloissa koulutetut lääkärit ovat palattuaan perustaneet omia sairaaloita. Työvoimaa niihin vuokrataan hankekohtaisesti, esimerkiksi tietyn hoito-ohjelman toteuttamiseen. ”Syvempää työmotivaatiota ei tällä tavalla kehity”, Priya toteaa.

Kohdentaminen romahduttaa koko järjestelmän

Ritu Priya on itse laajan terveysjärjestelmän ja kansanterveysajattelun kannalla. Mahdollisimman suuri hyöty mahdollisimman suurelle määrälle ihmisiä.

Hänen mukaansa on virhe pirstoa julkista terveydenhoitojärjestelmää siten, että sen piiriin jäävät vain tietyt toimenpiteet ja kohderyhmät.

Esimerkiksi jos vain rokotukset jäävät julkisen terveydenhoidon piiriin, terveysasemiin kohdistuvat vaatimukset ovat hyvin pienet, koska rokotuskampanjat ajoittuvat muutamaan päivään vuodessa.

”Sitä paitsi rokotuksilla voidaan ehkäistä vain 15 prosenttia lapsikuolleisuudesta. Muuhun voidaan suurelta osin vaikuttaa puhtaalla vedellä ja hygienialla, hyvällä ravitsemuksella sekä peruslääkkeiden ja -hoitojen luotettavalla ja vaivattomalla saatavuudella.”

”Perusterveydenhoidossa ja koulutuksessa ei voida alkaa kohdentaa palveluja, muuten koko järjestelmä menettää uskottavuutensa ja sen taso romahtaa. Esimerkiksi Amartya Sen on toistuvasti osoittanut, että kun palveluja aletaan kohdentaa köyhille, niiden taso väistämättä laskee.”

Ritu Priyan mukaan hyvien julkisten terveyspalvelujen järjestäminen ei vaadi paljon resursseja. Tärkeintä on työntekijöiden motivoiminen — siihen tarvitaan rahaa. Mutta rakenne sinänsä on jo olemassa.

Miksi aids-keskustelussa ei puhuta mediamalleista?

1990-luvun alussa Intiassakin huolestuttiin aidsista. Syntyi käsitys, jonka mukaan maassa on kohta sama tilanne kuin Euroopassa tai Afrikassa — ja sen mukaan alettiin toimia. Kondomi nostettiin tärkeimmäksi ehkäisykeinoksi ja sairaus yhdistettiin ensisijaisesti sosiaaliseen käyttäytymiseen.

Kuitenkin tilastojen mukaan Intiassa on edelleen hyvin vähän aids-tartunnan saaneita (0,7 tuhannesta eli yhteensä 2,5-3,5 miljoonaa ihmistä) eikä useiden sukupuolisuhteiden harrastaminen ole lainkaan yleistä. Tässä tilanteessa äkillinen kondomibuumi lähinnä hämmentää.

Hämmennystä lisäävät myös globalisaation myötä medioista ja mainoksista tulvivat vapaaseen seksiin kiihdyttävät mallit. ”Miksi aids-keskustelussa ei puhuta tästä?”, Ritu Priya kysyy. Hänen mukaansa aidsin leviäminen ei Intiassa liity sosiaaliseen käyttäytymiseen (ainakaan vielä) vaan pikemminkin perusterveydenhoitojärjestelmän nykyiseen tilaan.

”Hiv-tartuntoja tapahtuu rutiinitoimenpiteiden yhteydessä, verensiirroissa ja verikokeissa, kun muun muassa henkilökuntaa, neuloja, testimahdollisuuksia on liian vähän. Lisäksi terveydenhoitohenkilökunnan asenteissa on vikaa: monet eivät uskalla edes kohdata aids-potilaita ja kieltäytyvät hoitamasta heitä.”

Ritu Priyan mielestä HIV/aids pitää kääntää Intiassa haasteeksi. Sosiaalisia suhteita ja koko terveydenhoitojärjestelmää tulisi tarkastella kokonaan uudessa valossa.

Professori Ritu Priya vieraili toukokuussa Suomessa luennoimassa Global Health -kurssilla.

Linkkejä:
BBC:n juttu aiheesta
Asiaa Tripsistä