Vuonna 2007 Maailman terveysjärjestö WHO ja Unaids antoivat suosituksen, joka sai monen kulmakarvat kohoamaan: ympärileikkaus kannattaisi ottaa käyttöön yhtenä keinona vähentää hiv-tartuntoja.

Tarkemmin sanottuna kyseessä on aikuisten miesten vapaaehtoinen ympärileikkaus sellaisissa maissa, joissa hiv-tartunnat ovat yleisiä.

Tutkimukset olivat osoittaneet, että ympärileikatut miehet saivat tartunnan 60 prosenttia harvemmin kuin miehet, joita ei ollut ympärileikattu.

WHO:n ja Unaidsin näkemyksen mukaan 14 eteläisen ja itäisen Afrikan maassa hiv-tartunnat olivat niin yleisiä, että niissä kannattaisi aloittaa laajamittaiset, vapaaehtoiset ympärileikkaukset. Mukaan otetuista maista monissa joka kymmenes aikuinen oli hiv-positiivinen, muutamassa jopa joka neljäs.

Ohjelmat jatkuvat yhä. Tavoitteeksi asetetusta 20 miljoonasta toimenpiteestä on saavutettu vajaa kolmannes.

Ympärileikkausta vastustavat järjestöt ovat kuitenkin sitä mieltä, että tutkimukset olivat väärin tehtyjä ja ympärileikkauksen suosittaminen on suuri erehdys. Tätä mieltä on myös Suomessa vasta perustettu Genital Autonomy Finland -järjestö.

Yksilö vastaan epidemia

Ympärileikkaus herättää paljon tunteita, puolesta ja vastaan. Monissa maissa valtaosa miehistä on ympärileikattu jo pikkuvauvana. Syyt ovat niin uskonnollisia kuin kulttuurisiakin. Toimenpide on yleinen juutalaisten ja muslimien parissa. Yhdysvalloissa ympärileikkaus on yleinen uskonnosta riippumatta.

Mutta miten ympärileikkaus muka vähentää hi-viruksen tarttumista?

Ympärileikkauksessa peniksestä poistetaan esinahka. Esinahan limakalvolla on elimistön puolustusjärjestelmään kuuluvia langerhansin soluja, joihin hi-virus voi helposti kiinnittyä. Kun esinahka poistetaan, samalla hi-virukselta häviää yksi sille sopiva tartuntareitti.

Joidenkin tutkimusten mukaan ympärileikkauksen myötä myös peniksen bakteerikanta muuttuu hi-virukselle epäedullisemmaksi.

Jos oikein yksinkertaistetaan, ympärileikkaus siis sulkee virukselta yhden oven. Muita jää vielä jäljelle: muut limakalvot ja mahdolliset nirhaumat niissä tai ihossa. Siksi ympärileikkauksen jälkeenkin kondomin käyttö on ainoa tapa varmistaa, ettei saa tartuntaa.

Yksilön tasolla toimenpide vähentää riskiä, mutta ei poista sitä kokonaan. Mutta hiv-epidemiaan 60 prosentin vähennys miesten heteroseksissä saamien tartuntojen määrässä tekee ajan kanssa ison kolon.

”60 prosentin vähennys on kansanterveyden kannalta todella merkittävä”, sanoo Gregory Smiley. Hän työskentelee Unaidsin neuvonantajana Etelä-Afrikassa.

Ympärileikkaus siis laskee vain miehen riskiä saada tartunta ja vain heteroseksissä. Mutta mitä harvempi mies saa tartunnan, sen harvempi voi tartuttaa kumppaninsa.

”Ajan myötä myös naisten tartunnat lähtevät laskuun. Näemme tästä jo merkkejä”, Smiley toteaa.
Kriitikot ovat sitä mieltä, että ympärileikkaus lisää riskikäyttäytymistä ja voi sitä kautta jopa lisätä hiv-tartuntoja.

”Ympärileikatuille miehille tulee väärä illuusio siitä, että he voisivat harrastaa suojaamatonta seksiä. Jos muutenkin on vaikea käyttää kondomia, tämä voi vähentää sen käyttöä entisestään”, Genital Autonomy Finland -järjestöön kuuluva Jonna Roos sanoo.

Unaidsin mukaan useat tutkimukset kuitenkin osoittavat, ettei ympärileikkaus lisää riskikäyttäytymistä. Muun muassa heinäkuussa julkaistu, Keniassa tehty pitkäaikaisseurantaan perustunut tutkimus päätyi tähän tulokseen.

Unaidsin Smileylle ympärileikkauksiin kohdistuva kritiikki on tuttua. Hän muistuttaa, että ohjelmat perustuvat tutkimustietoon. Ohjelmiin kuuluu aina oleellisena osana neuvonta, jossa painotetaan kondomin käytön tärkeyttä.

Ja sitä paitsi: jos kaikki käyttäisivät kondomia, hiv ei ylipäätään olisi koskaan levinnyt epidemiaksi asti.

Tartunnat vastaan terveydenhuolto

Hiv-rintamalta on kuulunut paljon hyviä uutisia. Viime vuosikymmenen huippuvuosien jälkeen sekä uusien hiv-tartuntojen että aids-kuolemien määrä on laskenut niin maailmanlaajuisesti kuin Afrikassakin yli kolmanneksella.

Se on valtavan suuri vähennys. Laskuun on vaikuttanut monta tekijää.

”Hiv-lääkitys on entistä useamman saatavilla, kondomia käytetään entistä useammin, miesten ympärileikkaus on lisääntynyt ja seksikumppaneiden määrä on vähentynyt”, Smiley listaa. ”Kyse on kokonaisuudesta. On mahdotonta sanoa, mikä on yhden yksittäisen tekijän osuus laskusta.”

Vaikka suunta on selkeästi kohti parempaa, ovat numerot yhä suuria. Toissa vuonna yli miljoona afrikkalaista kuoli aidsiin. Hiv-tartunnan sai 1,5 miljoonaa.

”Afrikassa on muutenkin haasteellista saada rahat riittämään terveydenhuoltoon. Meidän mielestämme ei ole järkevää, että rahaa käytetään toimenpiteeseen, joka on peruuttamaton ja joka ei suojaa muilta sukupuolitaudeilta. Ympärileikkauksiin käytetty raha on pois vaikkapa naisten koulutuksesta”, Roos toteaa.

Unaidsin Smiley katsoo asiaa päinvastaiselta kannalta. Ympärileikkaus tarvitsee tehdä kullekin miehelle vain kerran ja se on toimenpiteenä edullinen. Tärkeimmät säästöt nähdään kuitenkin tulevaisuudessa. Jokainen vältetty hiv-tartunta vähentää hivin hoidon kustannuksia.

Jos ympärileikkauskampanja onnistuu suunnitellussa laajuudessa, järjestö arvioi ympärileikkauksilla vältettävän yli 3 miljoonaa hiv-tartuntaa. Samalla muun terveydenhuollon käyttöön vapautuu 13 miljardia euroa, jotka olisi tarvittu vältettyjen tartuntojen hoitoon.

Hiv vastaan ehjä keho

Lääketieteellisistä julkaisuista löytyy vain niukasti artikkeleita, jotka kiistävät ympärileikkauksen hyödyt hiv-tartunnan ehkäisyssä. Sen etuja sivuavia artikkeleita taas löytyy helposti useita. Miesten vapaaehtoiset ympärileikkaukset mainitaan useassa tutkimuksessa yhtenä tekijänä, joka sai hiv-tartunnat kääntymään laskuun Afrikassa.

Toimenpiteen tehoa eivät kyseenalaista myöskään hivin vastaisen toiminnan rahoittajat, vaan toiminta on päinvastoin saanut viime vuosina entistä enemmän rahoitusta.

Suomi ei rahoita kampanjoita suoraan, mutta rahoittaa Unaidsia. Ulkoministeriön terveysalan neuvonantajan Gisela Blumenthalin mukaan ympärileikkauksen hyötyjä ei ole asiantuntijakeskusteluissa kyseenalaistettu, joskin sitä pidetään vain osaratkaisuna.

”Olen ymmärtänyt, että miesten vapaaehtoinen ympärileikkaus tulee jatkossakin olemaan osa WHO:n suosituksia, osana kokonaispalettia. Aika lailla luotan WHO:n ja Unaidsin näkemyksiin näissä”, Blumenthal sanoo.

Genital Autonomy Finland -järjestö on toista mieltä.

”On tehty useita tutkimuksia, jotka osoittavat, ettei ympärileikkaus toimi. Kannattaisi myös problematisoida sitä, kuka näitä tutkimuksia rahoittaa. Tämähän on kuitenkin samalla myös kansainvälistä politiikkaa”, Roos sanoo.

Ympärileikkauksen kriitikot viittaavat ensisijaisesti artikkeliin, joka kyseenalaistaa ne tutkimukset, joihin WHO:n ja Unaidsin alkuperäinen suositus vuodelta 2007 perustui. Siinä kritisoidaan sekä valittuja tutkimusasetelmia että metodologioita.

Artikkelin ovat kirjoittaneet George Hill ja Gregory J. Boyle. Hill toimii ympärileikkauksia vastustavassa yhdysvaltalaisessa järjestössä. Aiemmin psykologian professorina toiminut Boyle on julkaissut useita ympärileikkausta kritisoivia artikkeleita.

Artikkeli julkaistiin vuonna 2011 australialaisessa Journal of Law and Medicine -lehdessä. Yhdeksän hiviin perehtynyttä tutkijaa, lääkäriä ja epidemiologia kuitenkin osoitti artikkelin väitteet virheellisiksi heti lehden seuraavassa numerossa.

Jos ympärileikkauksilla on mahdollisuus vähentää ison ihmisryhmän hiv-tartuntariskiä 60 prosentilla eikö ole eettisesti arveluttavaa jättää mahdollisuutta käyttämättä?

”Me lähdemme siitä, että jokaisella ihmisellä on oikeus ehjään kehoon. Se on itseisarvo”, Roos sanoo.

Vapaaehtoisuus on olennainen osa aikuisten miesten ympärileikkauksia. Viime kädessä päätös on jokaisen miehen oma.